襄阳市职工基本医疗保险普通门诊共济保障政策解答（一）

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日前

我市职工基本医保门诊共济保障机制落地实施

不少职工医保参保人发现

去医院看门诊就医购药能报销了

但与此同时

个人医保账户里的资金减少了

也让一些人有点疑惑

改革意义何在？

对参保人有什么影响？

推进职工医保门诊共济保障机制改革是要解决什么问题?

职工医保门诊共济改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，参保职工只有住院可以享受医保报销，在门诊看病医保不报销，只能用个人账户的钱，由此便出现了参保职工门诊个人账户“没病的用不了，有病的不够花”。一方面，健康状况好的参保职工医保卡里的钱(个人账户余额)躺着不动；另一方面，个人账户少的患病职工医保卡里的钱不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹。为此，国家和省要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要看病的人身上。

改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?

一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销数千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。三是拓宽了使用范围。改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材。

有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗?

卡上的钱变少了，对个人来说，健康的时候看似“吃了亏”，但保险的意义就在于防风险、保未知。医保卡上的钱(个人账户余额)也是职工医保基金的组成部分，参保群众须按照医保规定使用。

以前大家因为医院检查费用贵，门诊又不报销，身体不舒服了也不去医院做检查，而是凭以往看病的经验自行去药店购药解决，但是现在国家用医保卡上减少的钱建立了门诊共济保障政策，职工到门诊看病可以报销了，大家可以因病情需要去医院做检查，因病施治，避免小病乱用药拖成大病。

我们既要算眼前账，又要算长远账。年轻健康的，虽然看病不多，但每个人都有生病的时候，靠个人卡上的钱是有限的，需要大家的互助共济来共同化解疾病的风险，从长远来看还是获益的。

需要提示的是，之前卡上积累的余额不会清零，继续由个人按照规定使用。

普通门诊可以报销了，会不会影响原有的门诊慢特病待遇?

这次新建立的门诊共济和门诊慢特病（俗称的门诊慢性病、规定病种）是两项单独的门诊保障政策，分别记账，费用互不挤占。以前只有门诊慢特病的门诊费可以报销，不是门诊慢特病的，比如感冒、肠胃炎、查血、彩超、CT等都只能用医保卡上的钱，改革后这些门诊费用超过起付线部分也可以报销，由医保统筹基金支付。现在，不仅普通门诊有报销政策，原来门诊慢特病的政策依然保留，取得资格的患者仍按规定报销。但需要注意的是，同一笔医疗费用不能重复享受这两种待遇。

异地就医如何享受门诊统筹待遇？

襄阳市职工医保参保人员在异地普通门诊就医结算时无需办理备案，在开通联网结算的定点医药机构凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算，执行就医地医保目录、参保地医保政策。参保人员因故未直接结算，需全额垫付医疗费用（不使用个人账户支付），然后到参保地所属医保经办机构办理手工报销。

相关报销资料包括：

①医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；②医院收费票据；③门急诊费用清单；④处方底方；⑤待遇享受人提供的银行账户资料。

门诊共济政策前后参保职工的门诊医保待遇变化？

我市退休职工李某，门诊看病医疗费用一年共发生2000元。

改革前

门诊看病只能使用个人账户，每月个人账户划入158元，年个人账户划入共1896元，支出2000元后个人账户将全部用完，个人还需支付104元。

改革后

门诊看病可以使用个人账户和门诊统筹报销，每月个人账户划入95元，年个人账户划入1140元。

当其在我市一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)就诊时，医保可报销(2000-400)*80%=1280元，个人还需支付出720元，个人账户支付后还剩420元，比改革前待遇提高了524元；当其在我市二级医疗机构就诊时，医保可报销(2000-400)*70%=1120元，个人还需支付880元，个人账户支付后还剩260元，比改革前待遇提高了364元；当其在我市三级医疗机构就诊时，医保可报销 (2000-400)*60%=960元，个人还需支付1040元，个人账户支付后还剩100元，比改革前待遇提高了204元。这里可以看出，职工门诊共济政策实施后，对发生的同样金额的医疗费，到基层医疗机构就医能报销更多，通过差异化的报销政策，既鼓励大家“小病到社区”，又对门诊费用较高的参保职工提供了更加有力的保障。