襄阳市职工基本医疗保险普通门诊共济保障政策解答(二)

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改革后,灵活就业人员缴费有变化吗?现在一个月应缴多少钱?

灵活就业人员医保缴费费率有调整,缴费基数不再设定多个档次,缴费统一设定一个标准。

选择统账结合(享受门诊统筹、慢特病、住院等医保费用报销同时设有个人账户)方式参保的人员,费率调整为10%,每月应缴金额352元。

例如:2022年度,缴费基数为3450元,现在每月应缴费金额为:3450×10%+7元(大病保险)=352元。

选择单建统筹(享受门诊统筹、慢特病、住院等医保费用报销,但不设个人账户)方式参保的人员,费率调整为8%,每月应缴金额283元。

例如:2022年度,缴费基数为3450元,现在每月应缴费金额为:3450×8%+7元(大病保险)=283元。


在职职工医保个人账户怎么划分?

统账结合参保人员的个人账户划入比例统一调整为2%

按单建统筹方式参保人员无变化。

退休人员个人账户怎么划分?

2022年12月31日前达到医保缴费年限且办理了医保退休手续的退休人员按95元/月(襄阳市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定)计入个人账户。
2022年12月31日起选择一次性补缴退休人员:在职期间按单建统筹方式参保的人员,退休后不划个人账户;在职期间按统账结合或统账结合与单建统筹方式混合参保的人员,退休后按95元/月计入个人账户。
退休继续缴费人员:在按月缴费期间,以统账结合方式缴费,按本人缴费基数的2%划拨个人账户;选择单建统筹方式缴费的补缴不满足年限期间不划拨个人账户。


职工基本医疗保险普通门诊统筹报销政策如何?
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不在待遇享受期的费用能报销吗?

不在待遇享受期(如暂停参保、欠费3个月以上、上月未核定等)发生的本地或异地门诊医疗费用,统筹基金不予报销,可使用个人账户金额支付。(补缴费用到账后可享受政策)

灵活就业人员首次参保的前6个月、单位参保当月、终止参保等不可以享受门诊统筹待遇,也不可以使用个人账户支付门诊费用。


一个自然年度内起付标准、最高支付限额能连续计入吗?

起付标准采取年度累计的方式计算,即一个自然年度内,职工一次或多次在门诊就医的目录范围内费用累计超过500元(退休职工为400元)后,开始享受职工门诊统筹报销待遇。

例如:刘某为在职参保职工,普通门诊统筹起付标准500元,第一次就诊计入起付标准为400元,下次门诊只要超过100元的目录范围内费用即可达到门诊统筹起付标准,享受报销待遇。

一个自然年度内,职工退休前和退休后的门诊统筹起付标准、最高支付限额连续计算。如退休前已经在门诊看病达到了500元起付标准,一年内退休后,看病直接报销,不需要再次达到400元起付标准

需要注意的是,所有医保目录外费用不能计入起付标准


职工基本医疗保险普通门诊统筹报销流程是什么?

门诊统筹按照湖北省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付,政策范围内的医疗费用可享受职工门诊统筹报销待遇。职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊报销:

如在定点医院门诊或定点诊所就诊的,参保人凭社保卡或医保电子凭证就诊,系统计算完成后,由个人负担的部分,可使用个人账户(含共济账户)或(和)现金与定点医疗机构结算。

处方流转信息平台上线前,如在药店结算的,参保人员持医疗机构开具的门诊处方原件(个别基层医疗卫生机构的门诊处方不能显示机构名称时,需要医疗机构加盖公章),凭医保电子凭证或社会保障卡可在定点药店进行结算,享受职工门诊统筹待遇,参保人员只支付按规定个人应负担费用。